جوش خوردن شکستگی (Fracture healing) یا جوش خوردن استخوان (Bone healing)  

 

اگر شرایط برای استخوان شکسته مطلوب باشد، ترمیم و بهبودی استخوان اتفاق افتاده، به تدریج سخت و مستحکم شده و بازسازی می گردد. جوش خوردگی در استخوان های لوله ای (توبولر) که دارای مجرای مدولر (مجرای مغز استخوان) هستند ازطریق تشکیل کال استخوانی (کالوس) در محل شکستگی ایجاد می گردد (به صورت کال داخلی و کال خارجی). کال استخوانی ترکیبی از غضروف، بافت لیفی (فیبروز) و استخوان است که قابلیت تبدیل به بافت استخوانی را دارد. اگر محل شکستگی به واسطه عمل جراحی بصورت محکمی ثابت گردد، قسمت های شکسته ازطریق بافت استخوانی (بدون تشکیل کال استخوانی) به یکدیگر جوش می خورند. معمولا با انجام جراحی ازطریق فیکساتورهایی چون پیچ و پلاک یا میله داخل مجرای استخوان (میله کونچر)، اندازه کال استخوان کوچک خواهد بود.

 

در استخوان های اسفنجی یا کنسلوس (همانند مهره های ستون فقرات) به علت سطح تماس بیشتر و عروق خونی مناسب، جوش خوردگی سریع تر صورت می گیرد و لزومی به تشکیل کال استخوانی همانند استخوان های لوله ای نیست. این استخوان ها فاقد مجرای مدولر هستند.

 

در پروسه جوش خوردگی استخوان ها، استئوبلاست ها (Osteoblasts) باعث ایجاد ماتریکس بین سلولی می گردند که شامل کلاژن و پلی ساکارید است که به تدریج با رسوب املاح کلسیم در آن به پیدایش استخوان می انجامد. اگرچه استئوبلاست ها در طی فرآیند جوش خوردگی باعث استخوان سازی می شوند ولی درارتباط با منشاء این سلول ها و چگونگی فعال شدن آنها پس از شکستگی اتفاق نظر وجود ندارد.

 

مراحل جوش خوردگی استخوان

به طورکلی جوش خوردن استخوان را می توان به سه مرحله تقسیم کرد:

*مرحله التهابی (Inflammatory stage)

*مرحله ترمیمی (Reparative stage)

*مرحله شکل گیری مجدد (Remodeling stage)

 

در تصویر زیر مراحل جوش خوردن شکستگی نشان داده شده است:

 

 

 

مراحل فوق بصورت جدا از یکدیگر نبوده و نوعی تداخل و همپوشانی بین آنها وجود دارد. با اینحال، کوتاهترین مرحله بهبودی استخوان مربوط به فاز التهابی و طولانی ترین آن درارتباط با فاز شکل گیری مجدد است.

 

مرحله التهابی (Inflammatory stage)

شکستگی استخوان منجربه آسیب عروق خونی می گردد که نتیجه آن خونریزی در ناحیه شکسته است. برخی از عروق خونی که ممکن است به هنگام شکستگی آسیب ببینند عبارتنداز:

*عروق خونی استخوان

*عروق خونی پریوست (ضریع یا پرده بیرونی استخوان)

*عروق خونی عضلات

*عروق خونی مغز استخوان

 

خونریزی در ناحیه شکسته باعث تشکیل هماتوم (Hematoma) در آن ناحیه و اطرافش می گردد. در این مرحله به علت نقص خونرسانی در لبه استخوان شکسته، این نواحی دچار نکروز و مردگی می گردند. نسج مرده مربوط به لبه استخوان شکسته و برخی از بافت های دیگر منجربه یک واکنش التهابی در منطقه شکسته شده و ایجاد علایمی همانند تورم و قرمزی می کند. سلول هایی که وارد این ناحیه می شوند شامل سلول های چند هسته ای و ماکروفاژها هستند. مرحله التهابی کوتاهترین مرحله بوده که مدت زمان آن دو الی سه روز است.

 

مرحله ترمیمی (Reparative stage)

این مرحله شامل تکثیر سلولی و همچنین نفوذ عروق خونی در ناحیه شکسته است. برخی معتقدند هماتومی که در مرحله التهابی تشکیل شده بود، در مرحله ترمیمی ارگانیزه و سفت شده و به تدریج باعث ایجاد بافت استخوانی می گردد، درحالیکه دیگران اعتقاد دارند که نقش هماتوم در ترمیم بسیار کم بوده و یا اصلا نقشی ندارد، بلکه هماتوم ازطریق بافت در حال تکثیر حذف می گردد.

 

آنچه که در مرحله ترمیمی اهیمت دارد ایجاد کال استخوانی (کالوس) در بین قطعات شکسته است که در ابتدا نرم بوده و به تدریج سفت می شود. کال استخوانی که در شروع نارس است توسط استئوبلاست ها به وجود می آید که به این استخوان نارس، "استخوان بافته" (Woven bone) می گویند. استئوبلاست ها به تدریج استخوان بافته را به استخوان بالغ تر تبدیل می کنند که دارای ساختمان تیغه ای است. همچنین ممکن است بافت غضروفی به میزان کم یا زیاد ازطریق سلول های غضروف ساز (کندروبلاست ها) ایجاد گردند ولی غضروف ها در پروسه التیام شکستگی استخوان جزء اصلی محسوب نمی شوند.

منشاء استئوبلاست ها و نحوه فعال شدن آنها

همانطور که در بالا نیز ذکر شد در پروسه جوش خوردگی استخوان ها، استئوبلاست ها باعث ایجاد ماتریکس بین سلولی می گردند که شامل کلاژن و پلی ساکارید است که به تدریج با رسوب املاح کلسیم در آن به پیدایش استخوان می انجامد. اگرچه استئوبلاست ها در طی فرآیند جوش خوردگی باعث استخوان سازی می شوند ولی درارتباط با منشاء این سلول ها و چگونگی فعال شدن آنها پس از شکستگی اتفاق نظر وجود ندارد.

 

با اینحال ممکن است محققین منشاء استئوبلاست ها را به موارد زیر نسبت دهند:

*سلول های مزانشیمی لایه عمقی پریوست یا ضریع (Periosteum)

*سلول های مزانشیمی اندوست (Endosteum) (بافتی که داخل مجرای مغز استخوان را می پوشاند)

*سلول های مزانشیمی مغز استخوان (Bone marrow)

*سلول های اندوتلیال مویرگ هایی که وارد هماتوم می شوند

 

قسمت های مختلف استخوان در شکل زیر:


مرحله شکل گیری مجدد (Remodeling stage)

 

این مرحله نسبت به دو مرحله دیگر طولانی تر بوده، به طوری که ممکن است حتی تا چندین سال ادامه یابد. مرحله شکل گیری مجدد در فرآیند التیام استخوان مرحله ای است جهت نزدیک شدن کال استخوانی به حالت اولیه استخوان طبیعی. در برخی از موارد به هنگام جوش خوردگی کال بزرگی تشکیل می شود-که نه تنها فاصله بین قطعات شکسته را پر می کند بلکه در داخل مجرای استخوان و اطراف آن نیز ایجاد می شود- که به واسطه مرحله شکل گیری مجدد، بخش های اضافی حذف شده و همچنین سطوح استخوان وضعیت مناسب تری پیدا می کنند. در فاز شکل گیری مجدد، سلول های استئوکلاست و استئوبلاست با یکدیگر فعال بوده به نحوی که استئوکلاست ها وظیفه حذف قسمت های اضافی و سطوح نامنظم را برعهده داشته و استئوبلاست ها به وظیفه استخوان سازی خود در جهت هر چه طبیعی شدن ساختمان استخوان ادامه می دهند. بنابراین در این مرحله، مجرای مدولر (مجرای استخوان) در ناحیه شکسته که قبلا توسط کال استخوانی پر شده بود، به تدریج دوباره به وضعیت طبیعی خود برمی گردد.

 

مرحله شکل گیری مجدد در کودکان نسبت به افراد بالغ وضعیت مطلوب تری دارد به نحوی که در بسیاری از موارد، امکان تشخیص ناحیه شکسته پس از انجام رادیوگرافی وجود ندارد ولی در افراد بالغ در بیشتر موارد به واسطه اسکلروز تشخیص داده می شود.

 

کال بزرگ

برخی از عواملی که باعث ایجاد کال بزرگ می شوند عبارتنداز:

*جابجایی زیاد قطعات شکسته

*پارگی و کندگی زیاد پریوست

*هماتوم وسیع

*شکستگی در کودکان (به علت جدا شدن آسان پریوست)

نویسنده: فیزیوتراپیست ابراهیم برزکار

*استفاده از مطالب فقط درصورت ذکر منبع وبلاگ یا لینک آن مجاز است

مطالب مرتبط:

شکستگی استخوان (Bone fracture) 

شکستگی استرس (Stress fracture)

شکستگی پاتولوژیک (Pathologic fracture) 

شکستگیهای باز و بسته (Open and Closed fractures)

طبقه بندی شکستگی ها برطبق شکل شکستگی

جابجایی قطعات شکسته در شکستگی استخوان

اصول درمان شکستگی ها

جوش خوردن استخوان (Bone healing)

عوامل موثر در جوش خوردن شکستگی

عوارض شکستگی ها (Complications of fractures) 

فیزیوتراپی و کاربردهای آن