دستگاه عصبی-عضلانی-اسکلتی و اختلالات آن

فیزیوتراپیست ابراهیم برزکار،اعصاب،عضلات،مفاصل،مغز،فیزیوتراپی،درد،ستون فقرات،ارتوپدی،شکستگی،آسیب های ورزشی،ضایعات نخاعی،درد شانه،درد زانو،درد کمر،توانبخشی،قلب و عروق،استخوانها

سندرم گیلن باره

سندرم گیلن باره (GBS) یک نوروپاتی محیطی (بیماری اعصاب محیطی) از نوع پلی نوروپاتی میلین زدای حاد است. در گیلن باره، میلین فیبرهای اعصاب محیطی به علت واکنش ایمونولوژیک تخریب می گردد (دمیلیناسیون). این سندرم در همه نقاط جهان شایع است. هر دو گروه مونث و مذکر ممکن است به آن دچار شوند. حداکثر شیوع آن در میان سالگی است، ولی احتمال بروز آن در هر سنی وجود دارد. 
در بیشتر از دو سوم موارد گیلن باره، یک الی سه هفته قبل از شروع بیماری، یک عفونت ویروسی در فرد وجود داشته است. بر این اساس به سندرم گیلن باره (GBS)، پلی نوروپاتی حاد پس از عفونت نیز می گویند. در سندرم گیلن باره معمولا اختلالات حرکتی بیشتر از مشکلات حسی نمود دارد و به ندرت اختلال حسی بیش از نقص های حرکتی است.

 

ترتیب سندرم گیلن باره در طرح زیر:


علل
علت اصلی سندرم گیلن باره نامشخص است اما برخی از عوامل زیر ممکن است در ارتباط با آن باشند:
-عفونت ویروسی (در دو سوم موارد)
-بعد از اعمال جراحی (5 الی 10 درصد موارد)
-لنفوم ازجمله بیماری هوچکین
-عفونت های باکتریال
-واکسیناسیون ضد هاری
علایم
سندرم گیلن باره به صورت حاد شروع می گردد و علایم بیماران معمولا طی چند روز تا دو هفته کامل می شود. این سندرم گاهی تا حدود یک ماه با پیشرفت علایم همراه است.
علایم در بیماران مختلف فرق داشته و می تواند در ارتباط با موارد زیر باشد:
-اختلالات حرکتی به علت ضعف عضلات اندام ها. ضعف عضلانی ممکن است ماهیچه های اندام تحتانی، فوقانی و یا ماهیچه های صورت را درگیر کند.این مشکل می تواند قرینه یا غیر قرینه باشد که در قسمت های دیستال و پروگزیمال ایجاد می گردد. شدت ضعف عضلانی در بیماران متفاوت است.
-اختلالات حسی که معمولا نسبت به مشکلات حرکتی کمتر بوده و در گزارش بیمار به صورت سوزن سوزن شدن، گزگز و یا مور مور بیان می گردد.
-ناپدید شدن رفلکس های تاندونی عمقی
-احتمال اختلال در عملکرد سیستم تنفسی به علت درگیر شدن عضلات تنفس. در ده درصد موارد که با مشکل تنفسی شدید همراه است به مرگ بیمار می انجامد.
-احتمال اختلال در عمل بلع
-وجود درد عضلانی در ده درصد موارد
-احتمال درگیر شدن اعصاب مغزی (به ویژه عصب هفتم یا فاسیال) وجود دارد. به این ترتیب درصورت آسیب اعصاب مغزی، اختلال در عملکرد عضلات صورت و چشم نیز ایجاد می گردد.
-آتروفی عضلانی پس از کامل شدن علایم
-احتمال درگیری سیستم عصبی اتونوم (خودکار) که ممکن است همراه با علایمی همانند تاکی کاردی، برادی کاردی، مشکلات ادراری، نوسان فشار خون و کاهش فشار خون وضعیتی باشد.
-در سندرم گیلن باره، معمولا پس از طی یک ماه، روند بهبودی آغاز می شود.
مواردی که باید در GBS توجه داشت:
-افزایش پروتئین مایع نخاع (CSF) بدون افزایش سلول های آن در پایان هفته اول
-کاهش سرعت هدایت عصبی (NCV)
پیش آگهی
پیش آگهی خوب بوده و معمولا حدود 85 درصد بیماران بهبودی کامل یا تقریبا کامل می یابند. بهبودی در طول چند هفته تا چند ماه کامل می شود. در 5 الی 10 درصد بیماران، احتمال عود مجدد وجود دارد. میزان مرگ و میر در سندرم گیلن باره، حدود 3 تا 4 درصد است.
درمان
با توجه به مشکلات و علایم بیماران، درمان نیز متفاوت است. مواردی که در درمان گیلن باره مورد توجه قرار می گیرد عبارتنداز:
-پلاسما فرز یا تعویض پلاسما (به خصوص در دو هفته اول)
-تجویز ایمونوگلوبولین وریدی (IVIG)
-در موارد اختلالات تنفسی با توجه به میزان مشکل بیمار، لوله تراشه یا دستگاه تنفس مصنوعی به کار می رود و یا تراکئوستومی انجام می شود.
-فیزیوتراپی
-مراقبت های پرستاری
-کنترل دقیق عملکرد قلبی-عروقی (به خصوی در مرحله حاد)

تهیه و تنظیم: فیزیوتراپیست ابراهیم برزکار


منابع: 
-انتظارى طاهر،محمد؛ بیناى مطلق،همایون؛زمانى،بابک. ترجمه: بیماریهاى اعصاب هاریسون. شرکت نشر دانشامروز.
-سلطان‏زاده،اکبر.بیماریهاى مغز و اعصاب و عضلات. انتشارات جعفرى.شابک:1-03-6088-964
-قاضى جهانى،بهرام. ترجمه مبانى طب سسیل، بیماریهاى مغز و اعصاب.مرکز نشر اشارت.
منبع تصویر: http://www.bio.davidson.edu/

*استفاده از مطالب فقط درصورت ذکر منبع وبلاگ یا لینک آن مجاز است

  
نویسنده : ابراهیم برزکار ; ساعت ۱:٤۳ ‎ب.ظ روز پنجشنبه ۱۱ خرداد ۱۳٩۱

پلی نوروپاتی التهابی میلین زدای مزمن

برخلاف سندرم گیلن باره که یک پلی نوروپاتی التهابی میلین زدای حاد (AIDP) محسوب می شود، این بیماری (*CIDP) یک سیر پیشرونده در مدت زمان طولانی تر نسبت به گیلن باره دارد. مدت زمان سیر پیشرفت بیماری ممکن است چند ماه تا چند سال متغیر باشد. در گذشته به عنوان نوعی گیلن باره درنظر گرفته می شد، ولی امروزه به عنوان یک بیماری جدا از آن محسوب می گردد. نوروپاتی های التهابی میلین زدای حاد و مزمن، ازنظر پاتوژنز مکانیسم ایمونولوژیک دارند.

علایم آزمایشگاهی و تغییرات الکتروفیزیولوژیک در  CIDP

*افزایش پروتئین مایع نخاعی
*کاهش سرعت هدایت عصبی
*تغییرات پاتولوژیک به صورت التهاب اعصاب محیطی، میلین زدایی و میلین دار شدن اعصاب محیطی

علایم بالینی
*ضعف و آتروفی عضلات چهار اندام
*ازبین رفتن رفلکس ها
*اختلال در راه رفتن و تعادل

درمان
*پلاسمافرز (تعویض پلاسما)

*تجویز کورتیکواستروئیدها (برخلاف گیلن باره)

*تجویز ایمونوگلوبولین وریدی

*فیزیوتراپی

تهیه و تنظیم: فیزیوتراپیست ابراهیم برزکار

------------------------------------

*Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy  یا CIDP

منابع: 
-انتظارى طاهر،محمد؛ بیناى مطلق،همایون؛زمانى،بابک. ترجمه: بیماریهاى اعصاب هاریسون. شرکت نشر دانش امروز.
-سلطان‏زاده،اکبر.بیماریهاى مغز و اعصاب و عضلات. انتشارات جعفرى.شابک:1-03-6088-964
-قاضى جهانى،بهرام. ترجمه مبانى طب سسیل، بیماریهاى مغز و اعصاب.مرکز نشر اشارت.

مطالب مرتبط:

نوروپاتی محیطی

سندرم گیلن باره

*استفاده از مطالب فقط درصورت ذکر منبع وبلاگ یا لینک آن مجاز است

  
نویسنده : ابراهیم برزکار ; ساعت ۱:۳۳ ‎ب.ظ روز پنجشنبه ۱۱ خرداد ۱۳٩۱

نوروپاتی

نوروپاتی محیطی:

به ضایعات یا آسیب های اعصاب محیطی(Peripheral Nerves)به هر علتی نوروپاتی محیطی می گویند که یک نام کلی برای این دسته از اختلالات محسوب می شود.

در بیماری های ناشی از نوروپاتی محیطی کدام قسمت رشته عصبی(Nerve Fiber) آسیب می بیند؟

احتمال ضایعه در ناحیه اجسام سلولی(Cell Bodies),آکسون ها(Axons) و سلول های شوان(Schwann Cell)یا غلاف میلین(Myelin Sheaths)وجود دارد.البته آسیب می تواند در یکی از نواحی فوق یا بیشتر ایجاد گردد.

در نوروپاتی های محیطی به هنگام تخریب آکسون اصطلاح آکسونوپاتی(Axonopathy),در موارد ضایعه سلول های شوان و یا غلاف میلین عبارت نوروپاتی دمیلینه کننده(Myelinopathy) و به هنگام آسیب جسم سلولی اصطلاح نوروپاتی(Neuropathy)به کار می رود.

بیماری شارکو ماری توث تیپ دو و موارد اورمی مثال هایی از آکسونوپاتی می باشند.در بیماری شارکو ماری توث(HMSN)عصب پرونئال درگیر می شود که باعث اختلال عملکرد حسی-حرکتی ناحیه ساق پا می شود.بیماری شارکو ماری توث تیپ یک(مربوط به دهه نخست زندگی فرد است) و سندرم گیلن-باره جزو نوروپاتی دمیلینه محسوب می شوند.مثلا در سندرم گیلن-باره اعصاب محیطی دستها و پاها و گاها اعصاب مغزی درگیر می شوند و باعث اختلالات حسی و حرکتی اندام ها می گردند.برخی از توکسین ها(سموم) و مسمومیت با داروها می توانند باعث تخریب جسم سلولی گردند.

موارد قابل توجه دیگر در نوروپاتی های محیطی:

-اگر فقط یک عصب محیطی درگیر شودمونونوریت(Mononeuritis)می گویند.در این مورد می توانیم به گیر افتادن عصب مدین در کانال مچ دست که به کارپال تونل سندرم(CTS)معروف است اشاره کرد.نمونه دیگر فشار به عصب اولنار در ناحیه آرنج می باشد.

-اگر چند عصب محیطی بصورت مجزا و در عین حال پراکنده در اندامها دچار اختلال و آسیب گردند مونونوریت مالتی پلکس(Mononeuritis Multiplex)گفته می شود(مثلا در بیماری آرتریت روماتویید). 

-اگر ضایعه و درگیری اعصاب محیطی در اندامها و بصورت قرینه باشد پلی نوریت(Polyneuritis)نامیده می شود(به عنوان نمونه در موارد مسمومیت های دارویی و سندرم گیلن-باره).

"Seddon" آسیب های عصب محیطی را براساس شدت به سه دسته تقسیم می کند که عبارتنداز:

۱-نوروپراکسی    ۲-آکسونوتمزیس     ۳-نوروتمزیس

 

نوروپراکسی(Neuropraxia):در این حالت عصب محیطی تاحدی تحت فشار قرار می گیرد و ازنظر فیزیولوژی جریان عصبی به طور موقت قطع می شود(قطع فیزیولوژیک).درصورت ایجاد نوروپراکسی بهبودی کامل صورت خواهد گرفت.نوروپراکسی به دو صورت وجود دارد:

-شدت ضایعه کم بوده و مدت زمان بهبودی که کامل و خود به خودی است  از چند روز و حداکثر پنج هفته زمان می برد.

-در این وضعیت در آکسون ها تاحدی دژنرسانس موضعی ایجاد شده است.برگشت عصبی به طور خود به خود صورت خواهد گرفت ولی زمان بیشتری لازم است(چهار ماه یا حتی بیشتر)

آکسونوتمزیس(Axonotmesis):آکسون ها قطع شده اند درحالیکه غلاف عصب و سلول های شوان سالم مانده اند.تخریب آکسونی قسمت دیستال در این وضعیت صورت می گیرد(دژنرسانس والرین) و رشد و بازسازی آکسون از ناحیه انتهایی فوقانی ایجاد می شود.این موارد نیز معمولا با بهبودی نسبتا خوبی همراه است و نیازی به عمل جراحی نیست.رشد ناحیه آکسونی با سرعت یک الی سه میلیمتر در روز صورت می گیرد.سرعت ترمیم در تنه های عصبی بزرگتر بیشتر از تنه های عصبی کوچکتر می باشد.

نوروتمزیس(Neurotmesis):درحقیقت آسیب قیبر عصب محیطی است.در این حالت آکسون,غلاف عصبی و سلول های شوان تخریب می گردند و به علت عدم ترمیم خود به خودی فیبرهای عصبی,عمل جراحی لازم می باشد.

علایم نوروپاتی محیطی در یک نگاه کلی:

یکی از مهمترین علایم در نوروپاتی ها,وجود اختلالات و مشکلات حسی است که به صورت های متفاوتی چون سوزن سوزن شدن,گزگز,سوزش,مورمور و خواب رفتگی در اندام ها نمود می یابد.این علایم که در بیماران متفاوت می باشد,ولی عموما به صورت تدریجی است.گاهی بیماری بدون علایم حسی و با مشکلات حرکتی شروع می شود که درمورد پاها بیشتر با ضعف عضلات بالا آورنده مچ پا(دورسی فلکشن)همراه است.

 

با پیشرفت بیماری اختلالات حسی یا حرکتی و یا هردو گسترش می یابند و باعث اختلال در حس های سطحی و عمقی می گردند.آسیب هر عصب محیطی منجر به نقص عملکرد عضلات مربوطه می گردد.به عنوان نمونه درصورت آسیب عصب پرونئال مشترک(Common Peroneal Nerve)افتادگی مچ پا(Drop Foot) و به هنگام ضایعه عصب رادیال(Radial Nerve)افتادگی مچ دست(Drop Wrist)ایجاد می گردد.با درگیری فیبرهای حرکتی,رفلکس ها کاهش می یابد.گاهی بیماران از دردهای بسیار شدید در اندام ها شکایت دارند.علاوه بر علایم حسی یا حرکتی(و یا هر دو)ممکن است مشکلات سیستم اتونوم(ANS)نیز وجود داشته باشد(در اندام فوقانی,اعصاب سمپاتیک ازطریق اعصاب نخاعی در عروق و پوست انتشار می یابند و در اندام های تحتانی همراه با شبکه عصبی لومبوساکرال(کمری-خاجی)جهت عروق خونی و پوست منتقل می شوند).

 

درگیری اعصاب محیطی با پیشرفت بیماری منجر به ضعف و آتروفی عضلات(Muscles Atrophy&Weakness)می گردد.ضعف و آتروفی عضلانی در پلی نوروپاتی ها بیشتر در بخش دیستال اندام ها بروز می یابد.

 

مهمترین علل نوروپاتی های محیطی به شرح ذیل می باشد:

 

-پارگی(Laceration)عصب محیطی.مثلا قطع عصب محیطی به علت بریدگی با یک شی تیز که منجربه پارگی کامل می گردد.پارگی کامل عصب نیاز به عمل جراحی دارد. 

 

-فشار(Compression)به عصب محیطی.فتق دیسک بین مهره ای(Disc Herniation)به خصوص نوع شدید آن می تواند به ریشه عصب نخاعی صدمه وارد کند,به طوری که درصورت عدم درمان بموقع باعث فلج عضلات مربوطه می گردد.گیرافتادن عصب محیطی(Nerve Entrapment)در نواحی خاصی از اندام,منجربه فشار غیرطبیعی عصب شده و بر اساس فشار وارده علایم حسی یا حرکتی ایجاد می کند.مثلا گیرافتادن عصب مدین در کانال مچ دست(Carpal Tunnel Syndrome)باعث مشکلات حسی چون درد و گزگز و همچنین ضعف و آتروفی عضلات دست می شود.گاهی اعصاب محیطی دیگری چون اولنار,رادیال,سیاتیک و یا شاخه های عصب سیاتیک(پرونئال مشترک و تیبیال خلفی)در نواحی خاصی گیرافتاده و برطبق میزان فشار علایم و مشکلات حسی-حرکتی ایجاد می کنند.

 

احتمال گیرافتادن عصب اولنار در ناحیه آرنج وجود دارد(تصویر زیر)

 

تنگی کانال نخاعی(Spinal Canal Stenosis),اسپوندیلوز گردنی و کمری یا آرتروز گردن و کمر از عوامل مهم فشار به ریشه های اعصاب نخاعی می باشند(جهت اطلاعات بیشتر اینجا).

 

همچنین تومورها(Tumour) و هماتوم ها(Hematomas)از عوامل فشار به اعصاب محیطی هستند.

 

تروما(Trauma) یا ضربه به دوصورت باعث آسیب اعصاب محیطی می گردد:

 

1-ترومای مستقیم(Direct Trauma)به عصب.به عنوان نمونه می توان به ضربه ای که باعث صدمه یا له شدگی اعصاب می شود اشاره کرد.شکستگیها و دررفتگیهای ناشی از ضربه می توانند منجربه آسیب عصب محیطی گردند.

 

2-تروما به صورت نیروهای کششی(Traction&Stretch).اختلالات وضعیتی,پوسچر نادرست و کشش های غیرطبیعی باعث ایجاد علایم عصبی می گردد.گاهی بافت اسکار(Scar)ازطریق کشیدن بافت های سالم اطراف(اعصاب و عروق و...) و با اختلال در سیستم تغذیه باعث ایجاد علایم در آنها می گردد. 

 

-زخم ها و سوختگی های شدید.زخم ها به ویژه زخم های نافذ و سوختگی ها می توانند باعث اختلالات اعصاب محیطی گردند.گاهی بافت های اسکار ناشی از زخم ها,اعصاب کوچک جلدی را در خود حبس کرده و بدین طریق درد ایجاد می کند.زخم های ناشی از اصابت گلوله ازجمله عوامل درد می باشند.

 

-نوروپاتی های عفونی.در مواردی چون ایدز,دیفتری,جذام,مننژیت,زونا و... به سیستم عصبی صدمه وارد می شود.مثلا در زونا گانگلیون ریشه خلفی نخاع درگیر می شود که علت آن ویروس هرپس زوستر می باشد و درصورت آسیب ریشه حرکتی نخاع می تواند اختلال حرکتی نیز ایجاد نماید(ضعف و آتروفی عضلانی).میکوباکتریوم جذام باعث آسیب و تخریب اعصاب جلدی می گردد و این تخریب بیشتر درارتباط با اعصاب جلدی فاقد میلین می باشد.در مننزیت احتمال آسیب اعصاب کرانیال(مغزی) و ریشه های عصبی ناحیه دم اسب وجود دارد.

 

-نوروپاتی های عروقی.کاهش جریان خون عروق تغذیه کننده عصب محیطی منجر به صدمه عصب مربوطه می گردد.واسکولیت(التهاب دیواره عروق) و بیماری دیابت می توانند باعث اختلال جریان خون اعصاب گردند.در پلی آرتریت نودوزا,شریان های کوچک و متوسط(هر سه لایه)دجار التهاب می شوند که زمینه ضایعه عصب محیطی را فراهم می کنند.بیماری لوپوس اریتماتوی سیستمیک,آرتریت روماتویید,سندرم شوگرن و... با مشکلات عروقی همراه می باشند.

 

گاهی اعصاب حرکتی چشم(۳و۴و۶)به علت مشکلات عروقی درگیر شده و باعث اختلال در عملکرد حرکات چشم می گردند.

 

-سرمای طولانی مدت.سرما به طور مستقیم بر اعصاب محیطی آسیب وارد می کند و باعث تخریب آکسون های رشته های عصبی میلین دار می گردد و می تواند مشکلات حسی و اختلالات وازوموتور ایجاد نماید.

 

-نوروپاتی های ناشی از توکسین ها(Toxins).برخی از عوامل شیمیایی(Chemicals) و داروها(Drugs)باعث آسیب و ضایعه اعصاب می گردند.توکسین ها بیشتر علایم حسی-حرکتی ایجاد می کنند.آرسنیک تالیوم(سم موش),آکریل آمید و... جزو عوامل شیمیایی می باشند.فنی توئین,لیتیوم,داپسون,هیدرالازین,ایزونیازید و... ازجمله عوامل دارویی هستند.

 

-نوروپاتی های متابولیک و تغذیه ای.بیماری های متابولیک مانند دیابت,آکرومگالی,هیپوتیروئیدی,نارسایی مزمن کبدی و... زمینه آسیب اعصاب محیطی را فراهم می کنند.همچنین کمبود ویتامین ها(B1,B6,B12),سو تغذیه ناشی از ویتامن های B6 و E باعث مشکلات اعصاب محیطی می گردد.

 

-به علل ناشناخته(Idiopathic).پلی رادیکولوپاتی میلین زودای مزمن(CIDP) و سندرم گیلن باره(GB)جزو علت های ناشناخته محسوب می شوند.درگیری عصب هفتم مغزی(فاشیال)که باعث اختلال خفیف تا شدید عضلات یک طرف صورت فرد می شود و به Bell,s Palsy معروف است,بدون علت مشخصی روی می دهد.

 

-نوروپاتی های ارثی.بیماری شارکو ماری توث(نوع یک و دو)شیوع بیشتری دارد که بیشتر علایم حسی-حرکتی به دلیل آسیب عصب پرونئال ایجاد می گردد..پیشرفت نوروپاتی های ارثی تدریجی است و سال ها طول می کشد(به استثنای نوروپاتی پورفیریک).بیماری رفسام,آتاکسی فریدریش,نوروپاتی هیپرتروفیک و... جزو نوروپاتی های ارثی می باشند.

 

-نوروپاتی به علت تومور(Tumours).تومورها ازجمله عوامل آسیب اعصاب محیطی می باشند.در هر ناحیه ای از بدن امکان ایجاد تومور و درنتیجه احتمال ضایعه عصب محیطی مربوطه وجود دارد.

 

 

تومورها به چند طریق باعث صدمه بافت عصبی می گردند:

 

-رشد تومور در خارج بافت عصبی ازطریق فشار بر عصب

 

-رشد تومور در غلاف عصب (مثلا نوریلموم)

 

-تومورهایی که در داخل عصب رشد می کنند(مثلا نوروفیبرم)

 

تومورهایی که در غلاف عصب ایجاد می شوند نسبت به تومورهای داخل عصب به نحو بهتر و راحتری قابل جدا کردن هستند.

تهیه و تنظیم: فیزیوتراپیست ابراهیم برزکار

*استفاده از مطالب فقط درصورت ذکر منبع وبلاگ یا لینک آن مجاز است

 

  
نویسنده : ابراهیم برزکار ; ساعت ٢:۳٢ ‎ب.ظ روز پنجشنبه ٤ خرداد ۱۳٩۱