سل

امروزه علی رغم وجود داروهای مؤثر و وسایل تشخیصی مجهز، سل یا TB که معرف  Tubercles bacillus است، هنوز بعنوان یکی از بزرگترین قاتلین انسانها باقی مانده است. بیماری سل هر ساله انسانهای بیشتری را نسبت به تمام سالهای گذشته بسوی مرگ می برد.

درحال حاضر در بین بیماریهای میکروبی، بیماری سل شایعترین عامل کشنده بالغین (حتی بیشتر از ایدز و مالاریا ) در تمام دنیا می باشد. عدم حمایت دولت ها و نقصانهای موجود در سیستمهای بهداشتی درمانی در کنترل بیماری سل تنها علل شکست جهانی در برابر تهاجم بیماری سل نمی باشند بلکه ظهور ایدز و نیز در بسیاری از موارد پزشکان و سیستم بهداشتی کشورها بعلت  تاخیر در تشخیص مسئول شناخته می شوند و مورد انتقاد قرار میگیرند.

تاکنون یک سوم جمعیت جهان (2 میلیارد نفر) با میکروب سل آلوده شده اند و سالانه10 میلیـون مورد جدید سل بروز  می کند و به موارد قبلی افزوده میگردد و در حال حاضر بیش از20 میلیون نفر مبتلا به بیماری سل هستند.

در هر ثانیه یک نفر به باسیل سل آلوده می شود.

در هر 4 ثانیه یک نفر به بیماری سل مبتلا می شود.

در هر 10 ثانیه یک نفر بعلت بیماری سل فوت می کند.

هیچ بیماری دیگری همانند سل به اقتصاد جامعه لطمه نمی زند.

متاسفانه 95% موارد بیماری و 98% موارد مرگ از سل ، در کشورهای در حال توسعه رخ می دهد  و   این در حا لی است که 75% آنها در گروههای سنی که از نظر اقتصادی فعال هستند یعنی (50 ـ 15 ) سالگی رخ می دهد.

سل سالانه نزدیک به 300 هزارکودک را به کام مرگ می برد.

در کشور ایران در سال 1382 تعداد 10678 نفر مبتلا به سل تشخیص داده شده اند(بروز 16.22 در یکصدهزار). از این تعداد 5117 نفر اسمیر مثبت بود (بروز 7.7 در یکصدهزار) این در حالی است که سازمان بهداشت جهانی بروز اسمیر مثبت در ایران را 13 نفر در یکصدهزار برآورد کرده است یعنی بیماریابی ما در حال حاضر ضعیف است. مشاهده میشود که بیماریابی در کشور ما بسیار ضعیف است که در این مورد بهورزها و کاردانهای بیماریها وظیفه ویژه ای را به عهده دارند.

دلایل اصلی افزایش وسعت جهانی سل شامل موارد ذیل می باشد:

1)      فقر در جمعیتهای مختلف؛ نه فقط در کشورهای در حال رشد بلکه حتی گروههای خاص در کشورهای پیشرفته

2)      تغییرات جمعیتی، همانند افزایش جمعیت جهان، تغییرات هرم سنی جمعیت بویژه مهاجرتها و جابجاییهای وسیع جمعیت در جهان

3)      پوشش بهداشتی نا مناسب و ناکافی، بخصوص در کشورهای فقیر و گروههای آسیب پذیر در همه کشورها

4)     کنترل نا موفق، یا فقدان برنامه کنترل سل، که موجب عدم موفقیت دربیماریابی، پیگیری و کاهش میزان بهبودی می گردد.

   5 )  همزمانی سل و اپیدمی ایدز در برخی کشورها بخصوص کشورهای آفریقایی وآسیایی

سل و انواع آن:

سل یک بیماری عفونی است که در اثر مجموعه مایکوباکتریوم ها ی سلی ( یعنی هر کدام از مایکوباکتریوم های توبرکلوزیس، بوویس و آفریکانوم ) ایجاد می شود. بیماری در اکثریت موارد ناشی از مایکوباکتریوم توبرکلوزیس (یعنی نوع انسانی ) است.

سل می تواند تقریبا تمام اعضای بدن را مبتلا سازد ولی شایع ترین شکل بیماری سل ریوی است راه انتقال عفونت تقریبا همیشه از راه تنفس است ولی میکروب سل پس از ورود به ریه و ایجاد ضایعه اولیه می تواند از طریق جریان خون، عروق لنفاوی، برونشها و یا  در اثر مجاورت مستقیماً به دیگر قسمت های بدن منتشرشود. بدین ترتیب بیماری به دو شکل در انسان تظاهر می کند:

1 ) سل ریوی :

در صورتیکه بیماری سل پارانشیم ریه را درگیر کرده باشد به آن ” سل ریوی“  اطلاق   می گردد.

سل ریوی بیش از 80 % موارد ابتلا به سل را تشکیل می دهد و نزد بالغین غالباً همراه با اسمیرخلط مثبت  (یعنی حاویAFB) است که در آن صورت به شدت قابل سرایت می باشد. مواردی که در آنها خلط در آزمایش مستقیم منفی یا فقط در کشت مثبت باشد، کمتر مسری است.

 2) سل خارج ریوی :

به ابتلای سایر اعضای بدن به غیراز ریه ها سل خارج ریوی اطلاق می گردد؛ که شامل گره های لنفاوی بدن از جمله مدیاستن، پلور، استخوانها و مفاصل(مخصوصاً ستون فقرات)، مجاری ادراری- تناسلی، سیستم عصبی (مننژ)، روده ها و دیگر اعضا است.

سل خارج ریوی بندرت به افراد دیگر انتقال می یابد.

شدت بیماری سل بر اساس تعداد باسیل، وسعت بیماری و محل آناتومیک تعیین می شود. مشخص کردن  شدت بیماری در توجه خاص به بیماران بدلیل احتمال مرگ و میر بیشتر در آنان ( مثل پریکاردیت)‌ یا بوجود آمدن معلولیت و ناتوانی(برای مثال سل ستون مهره ها و مننژیت سلی) اهمیت دارد.

اشکال سل خارج ریوی که به عنوان اشکال شدید طبقه بندی می شوند شامل موارد ذیل می باشد: مننژیت ، سل میلیر، پریکاردیت، پلورال افیوژن دو طرفه یا شدید، سل ستون مهره ها، سل دستگاه گوارش و سل دستگاه ادراری تناسلی.

در شکل ریوی نزدکودکان، اغلب بدست آوردن خلط ممکن نبوده و نتیجه آزمایش خلط یا شیره معده معمولاً حتی در کشت نیزمنفی می باشد لذا تشخیص عمدتاً بر تاریخچه بالینی، سابقه تماس کودک با فرد مبتلا به سل ریوی با اسمیر خلط مثبت(مخصوصاً در خانواده )، رادیوگرافی سینه و تست توبرکولین استوار است.

انتقال عفونت :

بیماری سل معمولاً توسط فردی که مبتلا به سل ریوی مسری -یعنی اسمیر خلط مثبت- (سل حنجره نیز - گرچه در گروه خارج ریوی طبقه بندی می شود - از جمله موارد بسیار مسری سل محسوب می گردد) است به افراد سالم  انتقال پیدا می کند. این بیماران با سرفه یا عطسه قطرات ریز حاوی میکروب را در هوای اطراف خود پخش می کنند، ذرات بزرگتر می توانند تا چند ساعت در هوا معلق بمانند وسپس در قسمت های بالای دستگاه تنفسی جای گیرند که اغلب توسط سیستم موکوسی - مژکی به بیرون رانده می شوند و یا بلع می گردند؛ ولی ذرات کوچکتر قادرند تا آلوئول های ریوی شخص سالمی که هوای آلوده را استنشاق می کند راه یافته ودر صورت استقرار و تکثیر ایجاد عفونت نمایند.

توجه: وسایلی که برای بیماران مسلول استفاده میشوند (از جمله لیوان، قاشق وچنگال، حوله و ملحفه و ... ) در انتقال مایکوباکتریوم توبرکولوزیس نقشی ندارند، بنابر این نیازی به جداسازی وسایل و لوازم بیماران مسلول نیست.

لازم به یاد آوری است که از افراد در تماس با بیماران مسری باستثنای مجاورین نزدیک در داخل یا محوطه کوچک تعداد نسبتا کمی دچار عفونت می شوند و از افراد عفونت یافته نیز تعداد کمی ( 5 تا10%) درطول عمر خود دچار بیماری میشوند ( که نیمی از این موارد در طول 2 تا 5 سال اول اتفاق می افتد (. بدین منظور در این مجموعه دو واژه فرد آلوده (عفونت یافته ) و بیمار مکررا  بکار میرود که عبارتند از:

فرد آلوده عبارت است از فردی که میکروب سل وارد بدن وی شده ولی بیماری در او ظاهر نگشته است. در حال حاضر ملاک تشخیص این افراد داشتن تست توبرکولین مثبت میباشد.

 فرد بیمار عبارت است ازفردی که میکروب سل پس از ورود (بترتیبی که در بالا شرح داده شد) و تکثیر در  بدن وی، تظاهرات بیماری را ایجاد کرده باشد.

علایم سل

 در چه مواردی باید به وجود بیماری شک کرد؟

شایعترین علامت ابتلا به بیماری سل ریوی سرفه پایدار به مدت دو هفته یا بیشتر است که معمولاً همراه خلط و گاهی خلط خونی می باشد و ممکن است علایمی از جمله تنگی نفس و درد قفسه سینه نیز وجود داشته باشد.

علایم عمومی و مشترک در بیماری سل عبارتنداز: تب،کاهش اشتها،کاهش وزن، بی حالی، تعریق شبانه،  خستگی زودرس و ضعف عمومی. سابقه تماس با بیمار خلط مثبت (بویژه نزدکودکان و بالغین جوان) شک به سل را بیشتر تقویت می کند.

علایم سل خارج ریوی بستگی به عضو مبتلا دارد مثلاً:

·     درد قفسه سینه و تنگی نفس در سل پلور

·     بزرگ شدن و احیانا خروج چرک از گره های لنفاوی سلی

·     درد و تورم در سل مفصلی و تغییر شکل در سل استخوان ها ( مانند زاویه دار شدن ستون فقرات و اختلال حرکتی در اندام ها )

·     سردرد ،  تب و سفتی گردن در مننژیت سلی

·     اختلال ادراری و پیدایش خون در ادرار  در سل دستگاه ادراری

·     نازایی در سل اعضای تناسلی

بیماریابی:

بیماریابی غیر فعال: بیماریابی سل اصولاً غیر فعال است، بدین معنی که از میان بیمارانی که به مراکز بهداشتی درمانی و سایر مراکز درمانی دولتی و غیر دولتی مراجعه می کنند موارد مشکوک شناسایی و بطور مناسب مورد بررسی قرار میگیرند؛ البته باید یاد آوری کرد که اساس برنامه بیماریابی مبتنی بر یافتن بیماران مبتلا به سل ریوی خلط مثبت می باشد.

بیماریابی فعال: بیماریابی فعال اصولا برای افراد در معرض تماس با بیماران مبتلا به سل ریوی خلط مثبت در منزل یا در محل کار (بخصوص کودکان) انجام می شود. سایر گروههایی که ممکن است تحت بیماریابی فعال قرار بگیرند شامل :

×     جمعیتهای متراکم: زندانها، سربازخانه ها، مراکز بازپروری، اردوگاهها وغیره

×     بیماران مبتلا به ضعف سیستم ایمنی: از جمله بیماران مبتلا به عفونتHIV، نارسایی کلیه و دیابت کنترل نشده و بیماران تحت درمانها ی تضعیف کننده سیستم ایمنی از جمله: داروهای شیمی درمانی، کورتیکواستروئیدها.

×     کارکنان سیستم بهداشتی درمانی بخصوص کارکنان آزمایشگاه سل که با خلط سروکار  دارند

یکی از وظایف بسیار مهم کاردان بیماریها نظارت بر کار بهورز در زمینه بیماریابی سل است.. گروههایی که بیشتر در معرض خطر هستند مثلا افراد مسن، کودکان، افراد دارای سوء تغذیه و معتادان و افرادی که در خانواده آنها بیمار مبتلا به سل وجود داشته است باید بیشتر مدنظر باشند.

گرفتن نمونه خلط مناسب قدم اصلی در تشخیص سل است

 زمان نمونه گیری:

نمونه اول: (First spot specimen): در اولین مراجعه بیمار و زیر نظر پرسنل بهداشتی  دریافت می شود.(یعنی بیماری که به شما مراجعه میکند و سرفه و خلط دارد را در همان لحظه از او نمونه خلط بگیرید)

نمونه دوم(Early morning specimen ): در همان روز اول یک ظرف خلط به بیمار داده می شود تا فردا صبح زود، خلط صبحگاهی خود را در آن جمع آوری کرده و به واحد بهداشتی بیاورد.

نمونه سوم(Second spot specimen ): در مراجعه روز دوم به واحد بهداشتی پس از تحویل نمونه دوم یک نمونه خلط دیگر در جا از او دریافت می شود.

سه نمونه را در سه روز متوالی نیز میتوان گرفت.

روش گرفتن خلط به صورت زیر است:

بهتر است نمونه ها در محلی با تهویه مناسب ترجیحا در فضای باز جمع آوری گردد. بیمار قبل از دادن نمونه باید چندین نفس عمیق کشیده و سرفه های آرام داشته باشد تا حجم کافی خلط در ریه جمع گردد و در نهایت خلط خود را درون قوطی بریزد.

در صورتی که بیمار نتواند با سرفه خلط خود را خارج کند بیمار باید طوری بخوابد که صورت او رو به پایین بوده و سرش پایین تر از سینه قرار گیرد. بیمار پس از یک دم عمیق نفس خود را نگه داشته سپس با بازدمی محکم خلط خود را خارج کند و این کار تا دریافت نمونه کافی از خلط باید ادامه یابد. میتوان با ضربات آهسته با کف دست به پشت بیمار به مدت چندین دقیقه همراه با نفسهای عمیق بیمار را در دادن نمونه خلط کمک کرد.

توجه: نمونه ای که زیر نظر کارمندان بهداشت جمع آوری می شود بهتر از نمونه ای است که توسط بیمار بدون هر گونه راهنمایی بدست می آید. بهتر است نمونه ها در محلی با تهویه مناسب ترجیحا در هوای باز جمع آوری گردد.

نمونه ها باید در اسرع وقت به آزمایشگاه ارسال گردد. بررسی نمونه اخذ شده از نظر کیفیت و بررسی قوطی خلط از نظر بسته بودن درب آن الزامی است. نمونه هایی که آب دهان هستند باید تکرار گردد و این کار تا دادن نمونه مناسب تکرار گردد.

در کودکان تشخیص سل مشکل است و در آنها علایم سل به وضوح بزرگسالان نیست. کودکان میتوانند با سرفه مزمن، تب یا عدم رشد مراجعه کنند. در کودکان تماس با فرد دارای سل یا دارای سرفه مزمن میتواند شک به سل را برانگیزد.

بیماریابی فعال: بیماریابی فعال (با مراجعه به منزل و معاینه تمام افراد خانواده) اصولا برای افراد در معرض تماس با بیماران مبتلا به سل ریوی خلط مثبت در منزل یا در محل کار (بخصوص کودکان) انجام می شود.

تشخیص:

برای اینکار از فرد مشکوک به بیماری می بایست ” سه نمونه خلط “  در عرض 2 تا 3 روز جمع آوری و مورد آزمایش میکروسکپی قرار داد:

·  در صورت مثبت بودن نتیجه آزمایش خلط، مناسب است در عرض 24 ساعت از طریق تلفن یا نمابر به  محل بیماریابی اطلاع داده شود.

در صورتیکه جواب دو نمونه از سه نمونه خلط ارسالی در آزمایش مستقیم مثبت باشد بیمار بعنوان خلط مثبت طبق برنامه تحت درمان قرار خواهد گرفت.

در صورتیکه پاسخ یکی از نمونه ها مثبت باشد و نشانه های بالینی و رادیولوژیک با بیماری سل مطابقت داشته باشد با نظر پزشک معالج میتوان درمان ضد سل را آغاز کرد.

اگر نمونه های خلط، کلاً منفی باشد برای بیمار درمان غیر اختصاصی به مدت 10 تا 14 روز  تجویز می گردد و پس از آن چنانچه بهبودی حاصل نشده باشد و علایم بالینی پایدار باقی بماند، سه نمونه مجدد خلط، همانند نوبت اول تکرار شود که در صورت دریافت جواب مثبت (حداقل دو تا از نمونه ها)، بیمار بعنوان سل خلط مثبت معالجه و پیگیری میگردد؛ مگر آنکه فقط یکی از نمونه ها مثبت شده باشد که در صورت همراهی آن با رادیوگرافی منطبق با سل ریه باز بیمار تحت عنوان سل ریوی با اسمیر خلط مثبت تحت درمان قرار می گیرد و اگر جواب منفی باشد و نشانه های رادیولوژیک با بیماری سل مطابقت داشته باشد بیمار بعنوان سل ریوی خلط منفی با نظر پزشک تحت درمان قرار می گیرد.

در اطفال چنانچه اسمیر شیره معده مثبت باشد بیمار تحت عنوان سل ریوی با اسمیر خلط مثبت ثبت می گردد

تشخیص سل خارج ریوی:

 بسته به عضو گرفتار به کمک آزمایشهای باکتریولوژیک، رادیولوژیک، بافت شناسی و سایر روشهای تکمیلی دیگرتوسط پزشک معالج تشخیص داده میشود.

انواع روشهای تشخیصی درسل ریوی

اسمیر خلط، کشت خلط، رادیولوژی، تست توبرکولین

اساس تشخیص سل ریوی آزمایش مستقیم و ساده خلط بیماران مشکوک است .

آزمایش میکروب شناسی خلط مهمترین ، دردسترس ترین و ارزانترین وسیله تشخیص سل ریوی بویژه در بالغین میباشد.

در این روش نمونه خلط پس ازگسترش بر روی لام به روش رنگ آمیزی ذیل نلسون مورد بررسی قرار  می گیرد (بعلت ماهیت رنگ پذیری مایکوباکتریوم ها ، به آنها باسیل اسید فاست نیز اطلاق میگردد).

بخاطر داشته باشید که :

بیماری که بطور  همزمان هم به سل ” ریوی“ وهم سل ” خارج ریوی“  مبتلا باشد به عنوان سل ریوی  ثبت میشود. ( هر چند که در کارت درمان او هر دو نوع بیماری علامت زده می شود)

 بیماری که بطور همزمان مبتلا به سل خارج ریوی در چند عضو  شده باشد؛ عضوی که شدت بیماری در آن بیشتر است به عنوان محل بیماری در نظر گرفته می شود .

 

تعاریف استاندارد بر اساس محل ابتلا به سل و وضعیت باکتریولوژیک

سل ریوی اسمیرمثبت

بیماری که حداقل دو آزمایش اسمیرخلط مثبت از نظر  AFBداشته باشد.

یا بیماری که فقط یک آزمایش اسمیرخلط مثبت ازنظرAFB داشته باشد و تغییرات رادیوگرافیک قفسه سینه مؤیدسل ریوی باشد.

یا بیماری که فقط یک آزمایش اسمیر خلط مثبت ازنظرAFB داشته و یک مورد نیز کشت مثبت خلط ازنظرAFB داشته باشد.

سل ریوی اسمیرمنفی

بیماری که تمام شرایط زیر را داشته باشد:

بیماریکه دو سری آزمایش اسمیر خلطٍ سه نمونه ای به فاصله حداقل 2 هفته انجام داده باشدو درهرسری کلیه نمونه ها، ازنظرAFB منفی باشد و تغییرات رادیوگرافیک قفسه سینه مؤید سل ریوی باشد و علیرغم 10 تا 14 روز درمان آنتی بیوتیکی وسیع الطیف تغییری در حال عمومی بیمار ایجاد نشود و تصمیم پزشک بر شروع یک دوره درمان کامل  ضد سل باشد.

یا بیماری  باعلائم مطرح کننده سل که تمام شرایط زیر را داشته باشد :

 بشدت بدحال با شد و یکسری آزمایش اسمیرخلط (حداقل دو نمونه ای)  انجام داده باشد وکلیه نمونه ها ازنظرAFB منفی باشد و تغییرات رادیوگرافیک قفسه سینه مؤید سل ریوی ( شامل تصاویر ضایعات سل ریوی با درگیری بافت بینابینی یاسل ارزنی ) باشد و  تصمیم پزشک بر شروع یک دوره درمان کامل ضد سل باشد.

   یا: 

 بیماریکه آزمایشات اولیه اسمیر مستقیم خلط وی ازنظرAFB منفی بوده ولی آزمایش کشت خلط او مثبت گزارش شود.[1]

سل خارج ریه

 به ابتلای سایر اعضا بدن به غیر از ریه ها اطلاق می شود.

 ابتلای پلور ( پرده جنب )، گره های لنفاوی، استخوانها و مفاصل، دستگاه ادراری - تناسلی و مننژ در این گروه قرار دارند.

تشخیص بر مبنای شواهد باکتریولوژیک(‌حداقل یک نمونه کشت مثبت)، پاتولوژیک( وجود تغییرات بافت شناسی به نفع سل) مطرح کننده سل فعال خارج ریوی به همراه تصمیم پزشک مبنی بر شروع یک دوره درمان کامل ضد سل قرار دارد.

[1] بیماری که آزمایشات اولیه اسمیر مستقیم خلط وی از نظرAFB منفی بوده ولی اسمیر تهیه شده از شستشوی برونش و آلوئولها (BAL ) در وی مثبت شده باشد نیز بعنوان سل ریوی اسمیر منفی تلقی می گردد.

توجه : جهت تایید بیماری سل ریوی با خلط منفی، وجود رادیوگرافی قفسه سینه مؤید سل ریوی ضروری می باشد خصوصا در شرایطی که انجام کشت خلط مقدور نباشد.

تعاریف استاندارد براساس سابقه درمان

مورد جدید

بیماری که در گذشته هیچگاه درمان ضد سل دریافت ننموده و یا سابقه مصرف داروهای ضد سل در او   کمتر از 4 هفته باشد.

عود

بیماری که در حال  حاضر با اسمیر خلط مثبت مراجعه کرده ولیکن در گذشته بدلیل ابتلا به هریک از اشکال بیماری سل، یک دوره درمان کامل ضد سل دریافت نموده و توسط پزشک بعنوان بهبود یافته   (Cured ) و یا تکمیل دوره درمان اعلام شده است.

شکست درمان

 

بیماری که آزمایش مستقیم خلط وی پس از 5 ماه یا بیشتـرازشروع درمان هنوز مثبت  باقی مانده باشـد و یـا  در عرض همین مدت پس از منفی شدن مجدداً مثبت گردد[1].

همچنین مواردی که در ابتدای درمان دارای اسمیر خلط منفی بوده ولی پس از دو ماه درمان آزمایش خلطشان مثبت شده باشد.

درمان بعد از غیبت

 

بیماری که حداقل یک ماه ازدرمان ضدسل خود را گذرانده باشد و حداقل پس از 2 ماه غیبت از درمان مجدداً با اسمیر خلط مثبت جهت مداوا مراجعه کرده باشد.

وارده

 

بیماری که در یک واحد گزارش دهی (شهرستـان) دیگر تحت درمـان بوده و جهت ادامـه درمان به این واحـد  منتقل شده باشد.

سایر

 

بیماری که با تعاریف فوق مطابقت نداشته باشد در این گروه طبقه بندی می شود.

لازم بذکر است موارد مزمن بیماری نیز دراین گروه قرار می گیرند.

مزمن: بیماری که علیرغم درمان کامل مشتمل بر حداقل یک دوره رژیم درمانی گروه 1 و یک دوره کامل درمان مجدد ( رژیم درمانی گروه 2  ) همچنان اسمیرمستقیم خلط وی مثبت باقی بماند (یا در طی درمان پس از منفی شدن مجددا مثبت گردد).

[1]طبق آخرین متون WHO ؛ آندسته از بیمارانی که تحت رژیم درمانی گروه 1 قرار داشته و در پایان ماه چهارم درمان نتیجه اسمیر خلطشان مثبت باشد نیز مشمول تعریف شکست درمان می گردند؛ هر چند که این راهکارِ عملی هنوز در تعاریف استاندارد WHO منعکس نگردیده است.

درمان:

اساس درمان بیماری سل را درمان دارویی تشکیل میدهد. در اکثر موارد خطر سرایت بیماری پس از دو هفته از آغاز درمان مؤثر از بین رفته و با تکمیل دوره درمان منبع عفونت زا از جامعه حذف خواهد شد؛ لذا درمان بیماران مسلول تنها اقدام اساسی برای پیشگیری از گسترش بیماری محسوب شده و بهمین دلیل این درمان  بطور رایگان در اختیار بیماران مبتلا به سل قرار داده می شود.

 اهداف درمانی بیماران مبتلا به سل عبارتند از:

 ×      بهبود بیماران مسلول 

 ×      پیشگیری از مرگ یا عوارض ناشی از بیماری سل

 ×      پیشگیری از گسترش بیماری

 ×      پیشگیری از پیدایش موارد مقاوم به درمان

 ×      پیشگیری از پیدایش موارد عود

اصول درمان :

بمنظور اجرای درمان مؤثر باید:

 ×     از مجموعه مناسب داروها، با دوز کافی و برای مدت مناسب استفاده شود.

 ×     با اجرایDOTS (درمان کوتاه مدت تحت نظارت مستقیم ) از مصرف دارو توسط بیمار مطمئن شد.

 ×     با اجرای نظارت مستقیم بر درمان از پیدایش و بروز عوارض جانبی در بیماران جلوگیری نمود.

 ×      با انجام آزمایش خلط در فواصل معین، روند درمان را تحت نظارت و پیگیری قرار داد.  

دو نوع رژیم درمانی وجود دارد:

گروه درمانی یک: که 2 ماه چهار دارویی (به این مرحله حمله ای گفته میشود) و 4 ماه دو دارویی (به این مرحله  نگهدارنده گفته میشود) است.

گروه درمانی دو: که در برخی موارد مانند شکست درمان و عود گروه درمانی 2 برای بیمار انجام میشود که رژیم 8 ماهه است به این صورت که 2 ماه پنج دارویی، 1 ماه چهار دارویی و 5 ماه سه دارویی خواهد بود. ( سه ماه اول درمان حمله ای بوده و پنج ماه بعدی را نگهدارنده میگویند)

در حال حاضر داروهای اصلی ضد سل که کاربرد اساسی در درمان و کنترل بیماری دارند عبارتند از:

ایزونیازید (H ) ؛ ریفامپین (R ) ؛ پیرازینامید (Z ) ؛ اتامبوتول (E ) ؛ استرپتومایسین (S )  

شکل دارویی و مقدار تجویزروزانه داروهای خط اول ضد سل

دارو

مقدار روزانه mg/kg

فرآورده های ژنریک ایران

ایزونیازید (H )

(6 -4 ) 5

Double Scored Tablets: 100,300 mg

ریفامپین(R)

(12-8 )10

Capsules:150 ,300mg

Drop:153mg/ml

پیرازینامید(Z)

(30-20 ) 25

Scored Tablets: 500mg

اتامبوتول(E)

(20-15 )15

Double Scored Tablets: 400mg

استرپتومایسین(S)

(18-12 ) 15

For Injection :1g/vial

·        با افزایش وزن بیمار در طی درمان ؛ دوز اولیه داروها ( در زمان شروع درمان ) را نباید افزایش داد.

در برنامه DOTS ، بیماران جدید تحت درمان با رژیم کوتاه مدت شش ماهه قرار  می گیرندکه این رژیم درمانی مشتمل بر دو مرحله است:

رژیم های درمانی:

Cat I: یا گروه درمانی یک که 2 ماه چهار دارویی (به این مرحله حمله ای گفته میشود) و 4 ماه دو دارویی (به این مرحله  نگهدارنده گفته میشود) است.

Cat II: یا گروه درمانی دو که در برخی موارد مانند شکست درمان و عود گروه درمانی 2 برای بیمار انجام میشود که رژیم 8 ماهه است به این صورت که 2 ماه پنج دارویی، 1 ماه چهار دارویی و 5 ماه سه دارویی خواهد بود. ( سه ماه اول درمان حمله ای بوده و پنج ماه بعدی را نگهدارنده میگویند)

مرحله اول ( مرحله حمله ای )؛ که بمدت دو ماه با 4 دارو ( ایزونیازید، ریفامپین، پیرازینامید و اتامبوتول )  بطور روزانه وتحت نظارت مستقیم یک نفر از کارکنان بهداشتی و یا فردی آموزش دیده و مطمئن انجام می گیرد. دراین مرحله اکثر باسیل ها کشته میشوند.

مرحله دوم ( مرحله نگهدارنده )؛ که بمدت چهار ماه با 2 داروی ( ایزونیازید، ریفامپین ) بطور روزانه ادامه می یابد. لازم به یاد آوری است که مراجعات در این مرحله  هفتگی انجام می پذیرد، هرچند که بر حسب شرایط می تواند با نظارت مستقیم روزانه و یا بصورت مراجعات حداکثر دو هفته ای نیزصورت پذیرد. دراین مرحله باکتری های باقیمانده و باکتری های فاز نهفته نابود خواهند شد.

 

پایش روند موفقیت درمان:

مبتلایان به سل ریوی با اسمیر خلط مثبت تنها گروهی هستند که ارزیابی روند موفقیت درمانشان با انجام آزمایش اسمیر خلط امکان پذیر می باشد، لذا در فواصل زمانی معینی بنا به گروه درمانی بیماران هر بار  دو نمونه خلط تهیه و جهت انجام آزمایش مستقیم به آزمایشگاه ارسال می گردد. ( البته روند درمان مبتلایان به  سل ریوی با اسمیر خلط منفی نیز در پایان مرحله درمان حمله ای , توسط انجام آزمایش اسمیر خلط مورد بررسی قرارداده می شود.)

نکته قابل توجه آنکه مثبت شدن یکی از دو نمونه خلطی که در هر مرحله از پایش درمان بیماران تهیه می شود، جهت اعلام مثبت بودن نتیجه آزمایش در آن مرحله کافی است.

پایش درمان بوسیله آزمایش خلط در بیماران مبتلا به سل ریوی  خلط مثبت

زمان انجام آزمایش گسترده خلط

گروه درمانی 1

(رژیم شش ماهه)

گروه درمانی2

(رژیم  هشت ماهه)

پایان مرحله حمله ای

پایان ماه دوم(سوم)

پایان ماه سوم(چهارم)

در طی مرحله نگهدارنده

پایان ماه چهارم(پنجم)

پایان ماه پنجم(ششم)

پایان درمان

در طی ماه ششم(هفتم)

در

/ 2 نظر / 30 بازدید
پی تی86

باتشکر از مطلب بسیار سودمندتون

آفرین

ممنون از مطالب خوبتون که آسان و روان توضیح دادید.