زخم بستر (توصیف-علل و علائم-پیشگیری و درمان)

زخم بستر (زخم فشاری)

واژه های متعددی جهت زخمهای فشاری (بستر) به کار رفته است که معمول ترین آنها Decubitus ulcer و Bedsore است.

واژه Decubitus از کلمه لاتین دکومبر Decumber به معنای دراز کشیدن مشتق شده است و دلالت بر این دارد که این زخمها صرفا درنتیجه خوابیدن به مدت طولانی ایجاد می شوند. علت نامگذاری bedsore بروز مکرر این زخمها در بیماران بستری در تخت است.

با توجه به تعاریف  از آن جایی که فشار عامل اصلی ایجاد زخم است واژه pressure ulcer  یا زخم فشاری صحیح ترین و مناسب ترین واژه برای توصیف این زخم ها است.

تعریف زخم فشاری

باتوجه به اهمیت موضوع تعاریف متفاوتی در منابع مختلف عنوان گردیده است که در زیر به مهمترین آنها اشاره می کنیم.

-  زخم فشاری به زخمی گفته می شود که به علت وارد آوردن فشاری بیش از فشار طبیعی مویرگها(32میلیمترجیوه) به مدت طولانی بر سطح پوست ایجاد می گردد که موجب نکروز ناحیه محدودی از بافتهای نرم می شود. " برونر- سودارث1998"

-  یک زخم فشاری  ناحیه متمرکزی از نکروز بافتی است که هنگامیکه بافت نرم بین یک برجستگی استخوانی و یک سطح خارجی به مدت طولانی تحت فشار قرار می گیرد ایجاد می شود." پوتروپری وفیس براساس NPUAP "

-  زخم فشاری عبارت است از یک ناحیه نکروز سلولی که دراثر فقدان گردش خون در آن ناحیه ایجاد می شود.                     " تایلور"

زخم فشاری عبارت از ناحیه نکروزه ای است که در نتیجه فقدان جریان خون کافی به آن ناحیه در اثر فشار ایجاد می شود."HARKNESS& DIBCLTER"

- Margo lis  زخم فشاری را این طور تعریف کنید:

از بین رفتن ساختمان آناتومیک و عملکرد نرمال پوست که در نتیجه فشار خارجی وارد بر برجستگی های استخوانی ایجاد می شود و طبق قاعده ای منظم و در یک زمان معین بهبود نمی یابد.(( پوتروپری))

پاتوفیزیولوژی زخم فشاری

از نظر پاتوفیزیولوژی سه عامل در پیدایش زخمهای فشاری موثرند:

1-   شدت فشار و فشار لازم جهت بسته شدن مویرگها

2-   طول مدت فشار

3-   تحمل بافت

فشار بیش از 32 میلی متر جیوه سیستم مویرگی شریانی-وریدی که مسئول تغذیه بافتها و دفع مواد زائد از آنها می باشد را مسدود می کند و در نتیجه موجب آنوکسی(Anoxia) و یا ایسکمی (Ischemia) بافتی می گردد.بدین ترتیب وضعیت متابولیسم بافت که بطور طبیعی به میزان دریافت اکسیژن از خون و دفع مواد حاصله از متابولیسم و دی اکسیدکربن بستگی دارد را متحمل ساخته و در نتیجه موجب متابولیسم بی هوازی و پیدایش حالت اسیدوز بافتی گردیده متعاقب آن نفوذپذیری مویرگها افزایش یافته و باعث ایجاد تورم و سرانجام سبب مرگ سلولی می شود و در نهایت به صورت زخم فشاری تظاهر پیدا می کند.

تغییر رنگ پوست ناحیه تحت فشار (Blanching) اولین علامت زخم فشاری است، به طوریکه پوست این نواحی به علت کم شدن جریان خون در مقایسه با سایر نواحی رنگ پریده و سفید می گردد.دراین حالت اگر فشار رفع شود، Normal reactive hyperemia   ( واکنش نرمال پرخونی ) که همراه با قرمزی و گرمی در محل می باشد، ایجاد می شود، که یک واکنش جبرانی است.حدودا یک ساعت طول می کشد تا این واکنش برطرف شود.اگر فشار مدت زمان بیشتری طول بکشد، پس از رفع AbNormal reactive hyperemia  ( واکنش آنرمال پرخونی) ایجاد می شود که به صورت اتساع بیش از حد و induration  در محل ایجاد می شود.( induration یک ناحیه ادم لوکالیزه در زیر پوست است)، که این واکنش نیز بیش از 1 ساعت تا دو هفته طول می کشد تا برطرف شود.

همچنین اگر مدت زمان فشار از این مرحله هم طولانی تر شود،مرگ سلولی و سپس نکروز بافتی را خواهیم داشت.با شکافته شدن پوست که مهمترین سد دفاعی بدن می باشد،میکروارگانیسم هایی از قبیل استرپتوکوک ،استافیلوکوک، پسودومونا و عفونتهای ثانوی در محل زخم نفوذ می کنند که در این حالت مقابله با آن دشوار است و حتی ممکن است عمیق تر گردد و به عضله و استخوان راه یابد و موجب انتقال عفونت از طریق جریان خون به تمام نقاط بدن شود.

به غیر از خطر ایجاد عفونت ،ازدست رفتن مقدار زیاد مایعات و الکترولیتهای بدن از محل ،سبب کاهش مایعات واختلال در تعادل الکترولیت ها شده و در نهایت باعث کمبود پتاسیم می گردد و همچنین از دست رفتن مقادیر زیادی پروتئین از بافتهای زیر جلدی منجر به کاهش آلبومین خون می گردد.

به طور کلی می توان گفت پس در شرایط طبیعی به مدت 2 ساعت می تواند فشار و کاهش اکسیژن رسانی به سلول را تحمل نماید،البته این زمان تا حدودی به مقدار فشار وارد بر پوست بستگی دارد.

به طور خلاصه میتوان گفت :

فشار> کاهش یا قطع خونرسانی به پوست یا بافتهای زیرین > اختلال وضعیت متابولیسم بافت > آنوکسی و ایسکمی بافت > نکروز بافتی>خراشیدگی و زخم> تهاجم میکروارگانیسم ها>عفونت>درگیری بافتهای زیرین شامل فاسیا،ماهیچه و استخوان

پوزیشن های در معرض خطر

در وضعیت های مختلف غالبا فشار بر روی نقاط معینی از بدن وارد می شود،بنابراین این نقاط در معرض خطر بیشتری از نظر زخمهای فشاری قرار دارند. در زیر به این نقاط در وضعیت های مختلف می پردازیم:

1-   وضعیت خوابیده به پشت (supin position)

استخوان پس سری(occipital bone) ،ستون مهره ها(vertebrae) ، آرنج (elbow) ،ساکروم، دنبالچه ،پاشنه پا

تصویر زیر:

 

2-   وضعیت خوابیده به شکم (prone position)

استخوان پیشانی (frontal bone) ،استرنوم، زانو، برجستگی های لگن، انگشتان پا

3-   وضعیت خوابیده به پهلو (lateral position)

استخوان کتف ،ایلیاک کرست، برجستگی بزرگ استخوان ران ،قوزک های پا

4-   وضعیت نشسته (sitting position)

ساکروم و برجستگی های استخوان عانه

 به طور کلی شایع ترین محل زخمهای فشاری ،استخوان ساکروم و دنبالچه می باشد.

در یک بررسی مشخص شد که 96% این زخمها در زیر سطح ناف(umbilicus) ، 67% اطراف ناحیه لگن (pelvic) و 29% در اندام تحتانی می باشد.در تحقیقی که توسط لوین و همکارانش انجام شد به معرفی دو مورد نادر در محل بروز زخم بستر در نواحی ترقوه(clavicle) و مچ دست(wirst) اشاره نمود.

تقسیم بندی زخم ها

محققین مختلف چندین نوع تقسیم بندی را در مورد مراحل مختلف زخمهای فشاری ذکر نموده اند که به دو مورد اشاره می شود.

تقسیم بندی زخم مربوط به خانم شی که بیشتر وسعت زخم مورد توجه قرار گرفته است:

مرحله 1: فشار ممکن است موجب قرمزی محل تحت فشار شود یا لایه ای نازک از اپیدرم دچار زخم گردد اما به درم محدود می شود به طوری که در این مرحله دوم سالم باقی می ماند.

مرحله 2: زخم تمام لایه های پوست را گرفتار می کند و به درم نیز گسترش می یابد اما به داخل چربی زیر پوست دست اندازی نمی کند.

مرحله3: زخم به داخل چربی زیر پوست دست اندازی می کند اما به فاسیای عمقی محدود می گردد.

مرحله 4: زخم هیچ محدودیتی ندارد و به توده عضلانی گسترش می یابد به طوری که گاهی اوقات استخوان نیز در معرض دید قرار می گیرد.

مرحله 5: زخم به صورت یک سوراخ یا حفره بسته شده ای نمایان می شود که لایه های پوستی روی این حفره را بسته است و یا به صورت ضایعه کوچکی به سطح پوست باز می شود.در این مرحله تعیین وسعت ناحیه آسیب دیده مشکل می باشد زیرا به راحتی قابل دسترسی نیست.

تقسیم بندی زخم توسط NPUAP انجمن بین المللی مشاوره زخم های فشاری که بیشتر به خصوصیات زخم از نظر بالینی پرداخته است:

مرحله 1: اریتمایی که با فشار انگشت سفید نمی شود، در محل تخت فشار،نشان از زخم فشاری در آینده می دهد.همچنین علایم دیگری نظیر لکه های پوستی(کبودی)، گرمی و سفتی ممکن است ظاهر شود.بررسی این مرحله در افرادی که پوست تیره دارند مشکل می باشد.

مرحله2: دراثراز بین رفتن اپیدرم،درم و یا هر دو ضخامت پوست جزئی کاهش می یابد.زخم سطحی است و از نظر بالینی به صورت یک خراشیدگی،تاول و یا گودی کم عمق مشخص می شود.در این مرحله معمولا زخم دردناک است.

مرحله 3: ضخامت پوست کاملا از بین می رود که شامل آسیب و یا نکروز بافت زیر جلدی است که به طرف پایین تا فاشیا گسترش می یابد.زخم از نظر بالینی در این مرحله به صورت یک گودی عمیق است که گاهی همراه با گسترش به بافتهای اطراف می باشد،بهبودی زخم در این مرحله ماهها به طول می انجامد.

مرحله 4: ضخامت پوست به طور کامل از بین می رود که همراه با بافت نکروز بافتی،آسیب به ماهیچه ها، استخوان و ساختمانهای مربوط به آن نظیز تاندونها و کپسول مفصلی وجود دارد.بهبودی در این مرحله ماهها و گاه  تا ساالها به طول می انجامد.

تقسیم بندی زخمهای فشاری

تقسیم بندی های متفاوتی از زخمهای فشاری بسته به وسعت / عمق بافت صدمه دیده وجود دارد.

بطور طبیعی شما بین 4 سطح تمایز قائل شوید وآنها بوسیله موارد زیر شناخته می شوند:

سطح 1  قرمزی پوست

سطح 2  از بین رفتن لایه های پوستی شامل اپیدرم

سطح 3  از بین رفتن وسیع پوست تا بافت زیر درم

سطح 4  تخریب عمیق بافت، از بافت زیر پوست تا فاسیا توسعه می یابد و ممکن است شامل عضله و یا همچنین استخوان باشد.

تصویر زیر:

 

 

عوامل موثر در پیدایش زخم های فشاری

عوامل موثر در پیدایش زخم های فشاری را می توان به دو دسته تقسیم کرد:

1-   عوامل خطرساز در پیدایش زخمهای فشاری

2-   فاکتورهای زمینه ساز یا عوامل مساعد کننده شرایط تشکیل زخمهای فشاری 

عوامل خطرساز در پیدایش زخمهای فشاری

a)    بی حرکتی:

فردی که به مدت طولانی می نشیند یا دراز می کشد مستعد زخم های فشاری است زیرا بی حرکتی موجب فشار به مدت طولانی روی بعضی از نقاط خاص بدن می شود و به همین دلیل انسان در هنگام خواب تمایل به حرکت دارد.بیمارانی که در تغییر پوزیشن به طور مستقل ناتوان هستند مانند افراد فلج در معرض خطر قرار دارند.این بیماران می توانند فشار را درک کنند اما به طور مستقل قادر به تغییر پوزیشن نیستند تا فشار وارد را رفع کنند. در بیماران SCI اختلال هم در درک حس و هم حرکت وجود دارد. یعنی این بیماران حتی قادر به درک فشار نیز نیستند.

b)    کاهش درک حسی:

فردی که میتواند درد و فشار را احساس کند متقابلا در پی این درد و احساس فشار خود به خود جابه جا می شود و تغییر پوزیشن می دهد و یا ازدیگران تقاضای کمک می کند اما فردی که حس درکش در مقابل درد و فشار کاهش می یابد در معرض خطر زخمهایی فشاری قرار می گیرد.

 

c)    کاهش سطح هوشیاری :

در حالت هوشیاری به وسیله تغییر پوزیشن  و بهداشت، تمامیت پوست خود را حفظ می کند.بیماران گیج و افرادی که سطح هوشیاریشان کاهش یافته است قادر به حفاظت خود در برابر زخمهای فشاری نیستند.بیماران گیچ ممکن است قادر به درک فشار باشند اما نمی توانند بفهمند چگونه آن را مرتفع کنند. اما بیمارانی که در کما هستند حتی قادر به درک فشار نیز نمی باشند.بیمارن بیهوش یا بیماران بیهوش یا بیماران بخشهای ICU  اگر به مئت طولانی در یک پوزیشن در تخت قرار بگیرند در معرض خطر هستند.همچنین این مطلب در مورد افرادی که از نظر روانی افسره هستند و تمایلی به حرکت ندارند صدق می کند.

d)  گچ ،تراکشن، وسایل ارتوپدی و سایر تجهیزات

گچ و تراکشن حرکت بیمار را به خصوص در انتهاها کاهش می دهد.در فردی که عضوی را گچ گرفته نیروی اصطکاک بین سطح گچ و پوست محل وجود دارد،همچنین نیروی مکانیکی فشاری است که از سوی گچ بر پوست اعمال می شود خصوصا اگر گچ تنگ باشد و یا انتهاها متورم شوند که این نیروها پوست را درمعرض خطر قرار می دهند. هر وسیله ای که بر روی پوست اعمال فشار کند می تواند منجر به زخم فشاری شود که از رایج ترین آنها می توان به N.G.Tube  سوند اکسیژن تراپی و بریس اشاره کرد. پرستار باید پوست زیر این نواحی را از نظر علایم اولیه زخمهای فشاری بررسی کند.

 

فاکتورهای زمینه ساز یا عوامل مساعد کننده شرایط تشکیل زخمهای فشاری

a)  نیروی شرینگ

نیروی است که هنگامیکه دو یا چندلایه از بافت در خلاف جهت حرکت بدن کشیده شود ایجاد می شود.هر بیماری که در تخت بیمارستان هنگامیکه که در وضعیت نیمه نشسته تا نشسته قرار داشته باشد نیروی شرینگ را تجربه می کند. وقتی سرتخت بالا می آید مریض به طرف پایین تخت سر می خورد و در نتیجه لایه های خارجی پوست که به ملافه چسبیده اند تمایل دارند در پوزیشن ثابت باقی بمانند ولی بافتهای زیرین شامل ماهیچه ها و استخوان به سمت پایین تخت سر می خورند و نیروی شرینگ ایجاد می شود.

نیروی شرینگ سبب می شود که عروق خونی زیر جلد تحت فشار قرار بگیرند و در نتیجه سبب انسداد جریان خون و نکروز در آن ناحیه می شود.

b)  نیروی اصطکاک

اصطکاک در حقیقت نیروی مکانیکی خارجی است که هنگامیکه پوست بر روی سطح خنثی کشیده می شود ایجاد می شود.این نیروها می تواند سبب جداشدن اپیدرم و با ایجاد خراش در پوست می شود.استفاده از وسایل بالابر ،تکنیکهای صحیح در جابجایی بیماران و همچنین استفاده از وسایل حمایتی در محل پاشنه ها وآرنج در هنگام جابه جایی و کاربرد مرطوب کننده ها به منظور حفظ هیدراتاسیون اپیدرم تا حد زیادی این عامل را کاهش می دهد. همچنین پوست شکننده افراد مسن در برابر اصطکاک مستعد زخم و به دنبال آن عفونت می باشد.

c)    رطوبت

رطوبت خطر تشکیل زخمهای فشاری را 5 برابر می کند.پوست در معرض رطوبت در اثر جذب آب نرم و نازک می شود و در نتیجه مقاومتش در برابر فاکتورهای فیزیکی مثل فشار نیروی شرینگ کاهش می یابد.بیماران بی حرکت قادر به رفع نیازهای بهداشتی خود نیستند به مراقبت های پرستاری در جهت خشک و تمیز نگهداشتن پوست نیازمندند.زطوبت می تواند ناشی از درناژ زخمها،تعریق،سیستم اکسیژن تراپی،استفراغ و بی اختیاری باشد.مایعات خاص بدن مثل ادرار و مدفوع به علت تحریکات شیمیایی خطر انهدام پوست را افزایش می دهند.

d)  سوء تغذیه

در بیمارانی که دچار سوءتغذیه هستند اغلب آتروفی عضلانی شدید و کاهش در بافت زیرجلدی دیده می شود. با تغییرات مذکور بافت کمتری بعنوان محافظ بین پوست و استخوان زیر آن وجود دارد لذا اثر فشار بر روی بافت باقیمانده تشدید می شود. بیمارانی که سوءتغذیه دارند دچار کاهش آلبومین خون و آنمی می شوند. آلبومین بعنوان یک وسیله ارزیابی میزان پروتئین بیمار استفاده میشود.کاهش آلبومین خون و آنمی می شوند.آلبومین بعنوان یک وسیله ارزیابی میزان پروتئین بیمار استفاده می شود.کاهش آلبومین سرم کمتر از gr/ml 03/0 بیمار را در معرض خطر بیشتری از نظر زخمهای فشاری قرار می دهد.همچنین سطح آلبومین پائین باعث بهبودی دیرتر زخمها می گردد.

همچنین کاهش سطح پروتئین توتال به زیر gr/ml 054/0 فشار اسموتیک کلوئیدی را کاهش داده که منجر به تجمع مایع در فضای میان بافتی و کاهش اکسیژن رسانی به بافتها می گردد.ادم مقاومت پوست را در مقابل نیروهایمکانیکی خارجی کاهش داده و همچنین به علت کاهش خونرسانی و تجمع مواد زائد خطر پیدایش زخمهای فشاری را افزایش می دهد. سوءتغذیه همچنین تعادل آب والکترولیت بدن را بر هم می زند و فرد را مستعد زخم می کند.

از عوامل دیگر می توان به کاهش ویتامین C اشاره کرد که سبب شکننده شدن مویرگها می شود وهنگامیکه این مویرگها در بافت از بین می روند، جریان خون بافت کاهش می یابد و پوست مستعد زخم می شود.

e)  آنمی

کاهش سطح هموگلوبین ظرفیت حمل اکسیژن توسط خون و مقدار اکسیژن قابل تحویل به بافتها را کاهش می دهد.آنمی همچنین متابولیسم سلولی را کاهش داده و بهبودی زخمها را به تاخیر می اندازد.

f)  کاشکسی

حالت لاغری مفرط بوده که در بیماریهای شدید مثل کانسر و مراحل نهایی بیماریهای قلبی ریوی دیده می شود.بیمار کاشکسیک بافت چربی لازم جهت محافظت از برجستگی ها استخوانی را در برابر فشار از دست می دهد.

g)  چاقی

در چاقی متوسط تا شدید چربی و بافتهای زیر آن عروق خونی کمتری دارند و در نتیجه در برابر آسیبهای ایسکمیک زودتر تخریب می شوند.

h)   عفونت

معمولا همراه با عفونت تب نیز وجود دارد که این دو عامل نیازهای متابولیک بدن را افزایش می دهد و لذا بافت هیپوکسیک ایجاد می شود که بیشتر در معرض خطر قرار می گیرد.تب همچنین منجر به تعریق زیاد می شود که رطوبت پوست را افزایش داده و از این طریق پوست را مستعد زخم می کند.

i)  اختلال در گردش خون محیطی

در افرادی که بیماریهای عروق محیطی دارند یا افرادی که دچار شوک هستند و یا افرادی که داروهای وازوپرسور دریافت می کنند این حالت دیده می شود.کاهش جریان خون به بافت باعث هیپوکسی می شود و لذا بیشتر مستعد تخریب ایسکمیک هستند.

j)  سن

در بیماران مسن نیز زخمهای فشاری با شیوع بیشتری اتفاق می افتد.افراد مسن بعلت از دست دادن چربی بافت زیرجلدی،پوست چروکیده دارند و مستعد زخمهای فشاری هستند.

k)  بیماریها

در بیماریهایی نظیر دیابت ملیتوس،بیماریها قلبی عروقی، آنمی،نوروپاتی ها،بیماریهای کلیوی،نقص سیستم ایمنی ،بیماریهای ریوی زخمهای فشاری بیشتر دیده می شود.

l)     وضعیت روانی

اضطرابهای عاطفی-روانی نیز موجب بروز فشاری می شود.زیرا میزان گلوکوکورتیکواستروئیدها را افزایش داده و تشکیل کلاژن را محدود می کند بنابراین پوست جهت ایجاد زخم آماده تر می گردد.

پیشگیری از زخمهای فشاری

1- افزایش تعداد دفعات حمام شخصی ، استفاده از عوامل شوینده ملایم و اجتناب از آب داغ و مالش بیش  از حد

2- بررسی و معالجه بی اختیاری ، رعایت بهداشت به موقع پوست و استفاده از پدهای جاذب که سریعا یک سطح خشک را برای پوست به وجود می آورند کمک کننده است.

3- استفاده از مرطوب کننده ها برای پوست خشک و به حداقل رساندن فاکتورهای محیطی که منجر به خشکی پوست می شود از جمله کاهش رطوبت سردی هوا

4- روی برجستگی ها استخوانی را مالش ندهید.

5- استفاده از تکنیکهای صحیح چرخش،انتقال  و پوزیشن دادن به بیمار به منظور به حداقل رساندن آسیب ایجاد شده بوسیله اصطکاک و نیروی شرینگ به پوست

6-   استفاده از لوبرکانت ( روغن) یا پوششهای حمایتی به منظور کاهش آسیب ناشی از اصطکاک

7- شناسایی و تصحیح عوامل آن دریافت پروتئین و دریافت کالری و توجه به مکملهای غذایی و حمایت تغذیه ای افراد

8-   ایجاد یک برنامه نوتوانی (توانبخشی) به منظور نگهداری یا بهبود حرکت و فعالیت (فیزیوتراپی و کاردرمانی)

9- استفاده از بالشت روی برجستگی های استخوانی از جمله زانوها و قوزک های پا را از تماس مستقیم با یکدیگر حفظ کنند.

10- اجتناب از پوزیشن هایی که فشار مستقیما بر روی تروکانترها وارد می شود

11- آموزش به افرادی محدود در صندلی که توانایی دارند و قادرند هر 15 دقیقه وزن بدن را به قسمتی دیگر منتقل کنند.

۱۲- استفاده از تشک های مواج

درمان زخم بستر

عوامل متعددی در بروز زخم بستر دخیل هستند که در این میان بی حرکتی و متعاقب آن ایجاد فشار بر پوست و سایش آن نقش عمده تری دارند.پیشگیری همواره بهتر از درمان است و در اینجا نیز توجه ویژه به بیماران بی حرکت و تغییر وضعیت بدنی و استفاده از تجهیزات کم کننده فشار،تشکهای مخصوص اهمیتی حیاتی دارد.

در درمان زخمها زمانی موفق هستیم که عامل ایجاد کننده را برطرف ساخته و همزمان به درمان به عوارض ایجاده شده بپردازیم.

در درمان مؤثر زخم، انتخاب پانسمان مناسب در کنار سایر درمانها از اهمیت ویژه ای برخوردار است.

پانسمان

انسانها همواره در جستجوی مرهمی برای درمان بهینه زخم بوده اند و در این راه ضمادها و ترکیبات گوناگونی را آزموده اند.

مصریان باستان از ترکیبات مختلفی که منشاء طبیعی داشته اند مانند چربی حیوانات،عسل و الیاف گیاهان استفاده نموده اند.سایرین از پوست برگ درختان و ترکیبات گیاهی،گل و خاشاک،الیاف پارچه و سایر ترکیبات صناعی استفاده کرده اند که برخی موثر و برخی دیگر غیرموثر و حتی گاهی سمی و کشنده بوده اند.

برخلاف عقیده رایج در خصوص خشک نگه داشتن زخم برای التیام سریعتر،دکتر وینتر در سال 1962 ثابت نمود که التیام و ترمیم زخم، زمانی که از یک پانسمان نگه دارنده رطوبت استفاده می شود(محیط مرطوب) بسیار سریعتر از زمانی است که زخم در معرض هوا خشک شود.بعدها صدها برررسی و تحقیق دیگر این نکته را تایید نمودند و امروز این یک اصل بدیهی در درمان زخم محسوب میشود.

مکانیسمهای زیادی در این میان دخیل هستند که ازآن جمله می توان به تسهیل مهاجرت سلولی،تحریک فیبروبلاستها برای ترشح کلاژن،تشکیل بستر مناسب برای انتقال آنزیمها و هورمونها مانند هورمون رشد، تحریک ماکروفاژها ، تسهیل دبریدمان اتولییتیک ، .... اشاره نمود.

پانسمان ایده آل

پانسمان ماده ای است که مستقیما در تماس با سطح زخم قرار میگیرد.یک پانسمان باید به نحوی طراحی گرددکه برای زخمها مراحل مختلف درمان زخم مناسب باشد.

برای پانسمان ایده آل ویژگیهایی ذکر شده که به بعضی از آنها اشاره می شود:

- بهترین شرایط را برای التیام زخم فراهم سازد.

برای ایجاد شرایط مناسب التیام زخم بطور اصولی باید عواملی را که باعث کند شدن روند التیام می گردند حذف نمود.

زخمی که در مجاورت هوا قرار میگیرد دهیدراته و خشک می گردد و برروی آن پوسته و دلمه تشکیل شده در نهایت بافت جوشگاه ایجاد میشود وجای زخم باقی می ماند.

پوسته روی زخم علاوه بر اینکه یک سد مکانیکی در برابر مهاجرت سلولهای اپیتلیال بوده و آنها را به عمق زخم هدایت می کند،محل مناسبی برای رشد میکروارگانیسمها نیز می باشد.برداشتن بافتهای مرده و نکروتیک اولین قدم برای شروع التیام است.

- زیر پانسمان محیط مرطوب حفظ شود.

همانگونه که قبلا ذکر شده محیط مرطوب بهترین محیط برای ترمیم زخم است.

- اجازه تبادل گازهایی مانند اکسیژن،دی اکسید کربن و بخار آب را بدهد.

نقش اکسیژن در فرایند ترمیم زخم مورد بحث پژوهشگران است.سلولهای اپتلیال برای تقسیم و حرکت نیاز به اکسیژن دارند.

وینر ثابت کرده که اکسیژن به التیام زخم کمک می کند.سایرمحققین نشان داده اند که افزایش اکسیژن موضعی در ترمیم انواع زخمها تاثیر مثبت داشته و کاهش آن سبب تاخیر در روند التیام می گردد.

- حرارت مناسب را حفظ نماید.

پانسمانها با جلوگیری از تبخیر ترشحات،زخم را از سرد شدن محافظت می کنند ئ در درجه حرارت 37 درجه سانتی گراد که بهترین حرارت برای تقسیم سلولی است را ثابت نگه می دارند.

لاک مشاهده کرد که در زخمی که تازه تمیز شده 40 دقیقه زمان لازم است تا مجددا درجه حرارت 37 درجه برقرار گردد و فعالیتهای تقسیم میتوزی سلول از 3 ساعت بعد آغاز می گردد.

- نسبت به میگروارگانیسم ها نفوذ پذیر باشد.

زخمهای که عفونت شدید دارند التیام نیافته و مرحله التهابی درآنها طولانی میشود.پانسمان باید هم از سمت بستر زخم و هم از خارج نسبت به میکرو ارگانیسم ها نفوذناپذیر باشد.

ممکن است برای عده ای این تصور غلط بوجود آید که پانسمانهای بسته یا نیمه بسته موجب افزایش احتمال بروز عفونت می گردند.در یک بررسی که بروری 69 مقاله تحقیقی صورت گرفت مشخص گردید که میزان بروز عفونت در پانسمانهای سنتی 1/7 درصد و با پانسمانهای بسته 6/2 درصد بوده است.

- در زخم ذرات ریز و باقیمانده به جای نگذارد.

بعضی از پانسمانها مانند گاز و پنبه در زخم ذرات و الیاف ریزی به جای می گذارند که این ذرات بعنوان جسم خارجی محسوب شده و ممکن است باعث بروز عفونت و یا واکنش بافتی گردند.

- به زخم نچسبند.

پانسمانهایی که به زخم می چسبند اغلب در هنگان برداشتن درد زیادی ایجاد کرده و ممکن است قسمتی از بافت جدید را از زخم جدا کنند.

- استفاده از آنها سالم و بی خطر باشد.

پانسمان نباید حاوی ترکیباتی که برای زخم سمی یا حساسیت زا هستند باشد.تحقیقات نشان می دهند که افرادی که زخمهای پا دارند در مقایسه با افراد طبیعی به برخی از ترکیبات پانسمانها حساسیت بیشتری نشان می دهند.

- برای بیمار قابل قبول باشد.

سهولت کاربرد پانسمان عامل مهمی است.پانسمان باید از نظر ظاهر نیز مورد پذیرش بیمار قرار گیرد.

یک پانسمان ایده آل باید به هنگام تعویض درد زیادی ایجاد نکند و در شکلها و اندازه های مختلف موجود باشد.بسته بندی و طراحی آن به نحوی باشد که به سادگی مورد استفاده قرار گرفته و مقاوم باشد،همچنین تاریخ مصرف طولانی و کافی داشته باشد.

- ظرفیت جذب بالایی داشته باشد

پانسمان باید ترشحات اضافی و مضر،میگروارگنیسم ها و سلولهای مرده را بخوبی جذب نماید.در مراحل ابتدایی ترمیم زخم و درفاز التهابی ترشحات زخم زیاد است و پانسمان باید بدون نشت و اشباع سریع،ترشحات را کنترل کند.

- مقرون به صرفه باشد.

بررسی های زیادی در مورد به صرفه بودن پانسمانها انجام شده که نشان داده اند استفاده از محصولات درمان زخم مدرن و گران می توانند از روش سنتی و مواد مصرفی ارزان،مقرون به صرفه تر باشد.طول دوره درمان و تعداد تعویض در این میان نقش موثرتری دارند.

درمان سریعتر،کاهش طول مدت بستری،لوازم مصرفی کمتر،عوارض کمتر و صرف وقت کمتر توسط پرستاران و پزشکان، توجیه کننده مقرون به صرفه بودن و کاهش هزینه های درمان با این نوع پانسمان ها هستند.

- مشاهده و بررسی زخم با وجود آنها ساده باشد.

زمانیکه از پانسمانهای سنتی استفاده میشود مشاهده زخم دشوار و زمان گیر بوده و موجب بروزآسیب به زخم و اختلال در ترمیم زخم می گردد.با یک پانسمان شفاف،مشاهده زخم ساده و سریع است.

- زخم را از آسیب مکانیکی محافظت کند.

یک پانسمان ایده آل باید زخم را از تروما، باکتری ،اشعه فوق بنفش و سایر عوامل آزارنده حفظ نماید.

- خواص و ویژگیهای خود را بطور ثابت حفظ کند.

یعنی در اثر تغییرات دما و رطوبت خواص آن تغییر نکند.

- قابل احتراق نباشد.

این امر خصوصا در بیمارنی که زخم پا دارند و نزدیک به منبع حرارت می نشینند مهم است.

- قابل استریل شدن باشد.

بقراط اولین کسی بود که روش آسپتیک را برای مراقبت از زخم توصیه

/ 0 نظر / 33 بازدید